气管肿瘤治疗进展

1.2气管局部切除气管内蒂部较小的肿瘤可采用局部切除肿瘤，全层间断缝合气管壁切口。气管基底部较宽或者是恶性肿瘤，一般采用局部“窗形”切除，气管缺损修补材料有marlex网、硅胶、dacron、多聚二醛缩乙醇树等。还可以应用自体组织如带蒂肌皮瓣或气管壁修复缺损、心包、肋软骨、肌肉、肺等复合修补与重建。

1.3气管阶段切除后的重建气管切除长度较短时可行气管对端吻合术，一般认为可对端吻合的气管切除最大长度为6.8cm，部分患者需行喉松解术，术后颈屈曲位固定。对于支气管内的肿瘤，为保留远端健康肺组织的功能或者年老体弱者，心肺功能不佳者，不能承受全肺切除术，则常行气管袖式切除术。支气管袖状肺叶切除术包括右肺上叶袖状切除术，右肺上、中叶袖状切除术，右肺中、下叶袖状切除术，左肺上叶袖状切除术，左肺下叶袖状切除术。气管隆突部的肿瘤则需行隆突重建术，由于隆突切除术手术复杂，手术风险性比较大，术前应考虑病人身体状况，是否合并有其他病变如慢性支气管炎、冠心病、心功能不全等疾病，吸烟者应至少戒烟两周（急性呼吸困难除外）。术前完善相关检查，如动脉血气、肺量计检查及通气/灌注扫描等。参阅ct或mri来评估病变的范围以便决定重建的方法。麻醉是隆突切除的重要环节。麻醉中确保气道通畅，如肿瘤已经造成严重阻塞，不能气管插管，可借助于硬式支气管镜活检钳或激光切除肿物。能否安全度过诱导期是手术的重要环节，诱导是麻醉中最危险的阶段，原则上不用肌松药物快速插管，气管导管尽可能通过狭窄部，如狭窄部内径较小，气管插管不易通过且有呼吸困难者，则常常采用表面麻醉下行清醒插管，气管插管的选择很重要，通常采用经口长的右侧单腔支气管导管，隆突切开后术者将台上的无菌导管插入左主支气管，接麻醉机行单肺通气，术者先做总气管与右主支气管吻合，吻合完毕麻醉者将经口导管送人右主支气管，接麻醉机或高频呼吸机通气，术者则拔除左主支气管导管，行左主支气管与总气管端侧吻合，吻合完毕将口导管退至总气管继续辅助呼吸至术毕。对于阻塞严重，危险大者则采用体外循环，避免手术台上插气管插管，但应用体外循环增加了出血的风险，这一点也应考虑在内。隆突重建的切口及方式右侧隆突全肺切除或隆突切除最常用的暴露隆突和两侧主支气管的切口是右后外侧切口，胸骨正中切口对于局限性隆突切除是足够的，左侧隆突全肺切除的暴露有一定困难。左侧开胸可行局限性隆突切除，但需游离主动脉以暴露隆突。隆突重建的方式由隆突被切除的范围而定，有很多种，最简单的方式是仅仅靠拢左右主支气管内侧壁并与气管一起组成新的隆突。

1.4人工气管置换气管切除太长，无法行端端吻合时，则用人工气管替代这一缺损。人工气管经历了从网状到非网状，从普通惰性材料到生物材料，从不可降解到可吸收，从单一材料到复合材料发展的过程。现在许多学者将自体组织和人工材料结合研制人工气管，如赵风瑞等研制的记忆合金网二期成型人工气管已取得了很好的近期效果，解决了人工材料的封闭问题。姜格宁等报道了心包加镍钛记忆合金支架人工气管治疗气管肿瘤的个例，也有高分子相容性材料的报道，如史宏灿等报道的利用高分子聚合物材料聚丙烯（pp）和聚乙丙交酯纤维制作的人工气管假体的动物实验结果。虽然许多学者做了大量基础研究和临床研究，但远期仍存在着诸如吻合口肉芽组织增生造成再次狭窄、溃疡、感染、排斥反应、吻合口漏等诸多问题，怎样使人工气管完全内膜化还需要多方面、深层次的探索。