老年期抑郁障碍的治疗方案

老年患者的药物治疗是一个较复杂的问题。药代动力学研究表明老年人胃肠道血流减少但不影响脂溶性药物的吸收。因老年人脂肪含量增加，使药物分布容积增大。肝肾功能减退导致排泄能力下降，肝功能下降导致合成血浆蛋白减少而使血浆游离药物浓度增加。此外，老年人药效学改变，中枢神经系统对药物更加敏感，副反应明显增加。由于常伴有躯体疾病而服用其他药物，老年人使用抗抑郁药物时，各种药物之间相互作用问题亦应予以重视。因此，老年病人药物治疗首先考虑的是副反应问题，其次才是疗效问题。

1.药物治疗三环类抗抑郁剂（tca）是脂溶性药物，口服吸收快，约90%与血浆蛋白结合，大部分从尿中排出。tca有提高情绪、缓解焦虑、增进食欲、改善睡眠等作用，对各种抑郁状态均有效。禁忌证是严重的心、肝、肾疾病、癫痫、急性闭角型青光眼及对tca过敏者。tca有许多副作用，最常见的是抗胆碱作用、心血管副作用及影响心脏的传导。有报道，老年病人服用三环抗抑郁剂50～100mg/d即可以达到有效浓度。但初始剂量应从25mg/d开始，第1周剂量不超过50mg/d，以后如果病人能耐受则逐渐加至治疗剂量。有效剂量6～8周无效再换用其他药物。tca的抗胆碱作用有时造成意识模糊、共济失调、和记忆减退。四环类抗抑郁剂马普替林对老年人和患有心血管疾病者较好。疗效与tca类药物相似，服法、剂量也相同。米安色林（tolvon）为新一代四环类抗抑郁剂，无抗胆碱能作用，也无心血管系统副反应，与抗高血压药也无相互作用。剂量30～60mg/d。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（ssri）是20世纪80年代末及90年代陆续上市的抗抑郁新药，其抗抑郁效果得到许多研究的证实，副反应主要为5-ht亢进症状，如恶心、呕吐、腹泻。而抗胆碱能副反应比三环类抗抑郁剂要小的多。对老年病人无疑应从最低有效剂量开始。因均无镇静作用宜清晨顿服。需要注意的是，应用ssri后换用其他三环类抗抑郁剂需间隔较长时间。

2.睡眠剥夺治疗每周剥夺1或2次一夜睡眠，中间可间隔2～3天。进步后可逐渐延长间隔。具体作法是病人起床后约40h不睡眠，监督病人到第2天晚上平时上床睡觉时才睡觉。适应证是中度抑郁，几乎无副反应。缺点是疗效维持时间较短。对有诸多禁忌证的老年病人虽显原始，也可一试。