清解补虚祛瘀一个也不能少
甘肃中医学院周信有德高望重，闻名全国，是我国当代健在的几名年近九旬的国家级名老中医药专家之一、他早年从师学医，1941年，经伪满政府实行汉医考试，获得“汉医认许证”，取得中医师资格，即开始挂牌行医。20世纪50年代声名鹊起于辽宁省丹东市，1960年奉调北京中医学院内经教研室任教，文革期间远调甘肃，从事医教研工作近70年，是首批和第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴。周信有学验俱丰，擅长治疗乙肝、肝硬化腹水、萎缩性胃炎、消化性溃疡、冠心病、再生障碍性贫血、肾衰等疑难病，疗效卓著，深受患者信赖。为此，就乙肝的治疗专访了周信有。
对于乙肝的治疗，似乎通常是清利湿热、活血解毒、疏肝等各种办法，也会或多或少地运用补益之法，但是第一次从你这里听说清解、补虚、祛瘀三法综合运用、同时运用，您对乙肝的病机是怎么样认识的呢?
周信有：据我多年的临床体会，其病机主要是湿热、虚、瘀为主，虚实夹杂。湿热夹毒、邪毒留恋，乙型肝炎病毒持续存在，是致病的主要病因。正虚是发病的重要病机。肝失调达、气滞血瘀又是本病的基本病理变化。因而我认为对本病治疗，不外清解、补虚、祛瘀三法，并且三法要综合运用，整体调节，在此基础上，确定一个基本处方，再按证型的不同，各有侧重，灵活掌握。在治疗上任何仅用一方一法，不考虑复方多发、综合运用、整体调节的原则，都会影响治疗效果。三法综合运用，无论在症状改善和实验检查上，皆取得满意的效果，这不是简单的理论推理，而是验之于临床，确实有效。最开始的时候，我没有过多地考虑虚损的因素，后来加进来一些党参、黄芪等补益药物，患者立刻大变样。这些综合作用是通过中药复方制剂的整体调节而起作用的，这也是运用中药治疗乙肝的一大优势。
清解法则是怎么样理解呢?您对于活血祛瘀法则在用药时有什么独到的体会?
周信有：清解祛邪是针对湿热邪毒而治。此法有清除病因、抑制肝炎病毒和促使乙肝表面抗原转阴的作用。另外，通过清热解毒还可以减轻肝实质炎症，防止肝细胞坏死和促进肝细胞修复与再生，进而导致血清转氨酶恢复正常。
活血祛瘀目的是针对“瘀”而施治。从现代医学角度看，活血化瘀具有扩张肝脏血管，改善血液流变、改善肝微循环和抑制肝纤维化的多方面作用，从而防止肝细胞的坏死和纤维组织增生，加速病灶的吸收和修复，以及软缩脾脏、降低门静脉高压的作用，所以活血化瘀是治疗急慢性肝炎和肝硬化的重要方法,这一点大家都达成了共识。
我对活血祛瘀药，主张轻重药并用。轻药是当归、丹参，重药以莪术、三棱、水蛭等为主。特别是水蛭，不仅能祛瘀消癥，还能通利水道，临床多用于瘀水互结引起的水液潴留病证，如肝硬化腹水、心衰水肿、肾功能不全引起的水肿等。据我观察，水蛭利水消肿的作用优于其他中药，利水效果比西药慢一些，但效果稳定可靠，无副作用。水蛭是活血祛瘀的重药，有祛瘀消癥、软肝缩脾的作用，可抗肝纤维化和预防肝硬化的作用。水蛭一般是晒干研粉，装入胶囊吞服，每服2、5克，每日2~3次。且水蛭不宜加热焙干或煎服，易破坏有效成分。
刚才三法之中还有补虚的方法，怎样理解和运用补虚之法呢?是补气血还是补肝肾?都用哪些药物呢?
周信有：补虚扶正目的是增强正气，提高免疫功能。根据中医学“肝病传脾”、“乙癸同源”的理论，肝病补虚当以培补脾肾为主。脾肾为气化之源，补益脾肾不仅可以增强正气，提高免疫功能和机体抗病能力，而且亦能促进病毒的清除和使乙肝表面抗原转阴，滴度下降。
具体用药我在后面介绍经验方时详细说，更重要的是三种法则要同时用。
中医讲求辨证论治，尤其是主张分型治疗，这与您前面提到的原则和经验方是不是有些矛盾呢?
周信有：不是这样的，对于乙肝的分型，我也是有考虑的，我习惯将乙肝分为湿热未尽型、肝郁脾虚型、气阴两虚型和虚瘀癥积型四种。
各型肝炎的症状和病理特点，除一般皆表现胁痛（肝病位在胁）和由肝及脾、肝强脾弱所出现的纳差、疲乏等共有症状外，湿热未尽型突出的是“湿热蕴结”，显示出一种病情活动的现象。此型既可见于慢性迁延性肝炎，亦可见于慢性活动型肝炎。
虚瘀癥积型是四型中最严重的一型，此型突出的是“虚”与“瘀”交互出现，形成恶性循环的病理特点。
我的体会是，尽管证型各异，但都属于“肝系疾病”，因此四型之间虽各有轻重，但湿毒留恋贯穿于乙肝疾病的全过程，为四型所共有。而湿热、虚、瘀的病理变化贯彻于疾病的全过程，构成乙型肝炎正虚邪实、虚实夹杂的病理变化特点，在确定治疗原则和遣方用药时必须清解、补虚、祛瘀等三种方法综合运用，整体调节。在此基础上，再按证型的不同，各有侧重、灵活掌握。在治疗上，任何仅用一方一法，都必然会带来某种局限性，影响治疗效果。所以我也主张根据证型不同随证加减，只是在经验方的基础上加减。
另外，肝硬化腹水潴留，也是“虚”、“瘀”互为因果而致。这也体现了虚与瘀的辨证关系。
您也提到了您的经验方，那么都是哪些药的配伍呢?
周信有：我确定了一基本处方，通治各种病毒性肝炎。再按证型的不同加减。
基本处方：柴胡9克，茵陈20克，板蓝根15克，苦参20克，当归9克，丹参20克，莪术9克，党参9克，炒白术9克，黄芪20克，女贞子20克，茯苓9克。水煎服。亦可共碾为末，炼蜜为丸，每丸重9克，日服3丸。若转氨酶升高，可服五味子粉2、5克，日服三次。
方中以柴胡调达肝气。茵陈、板蓝根、苦参、茯苓等清解利湿，抑制病毒。当归、丹参、莪术等养血调肝、和血祛瘀，防止肝脏细胞损害、变性和纤维组织增生，以防止肝病的发展，并促使肝病恢复。党参、白术、黄芪、女贞子、五味子等，为扶正补虚之品。女贞子、五味子补益肝肾，促使肝细胞功能的恢复，其中五味子酸收入肝，降酶作用很好。上方配伍，全面兼顾，整体调节。
我还根据这个方子开发研制出了新药“舒肝消积丸”，经过多年长期的临床观察，服药两个月至一年之内，症状大多消失或好转，肝脾不同程度的回缩或变软，肝功能一般得到恢复或显著好转，亦有抑制乙肝病毒和促使乙肝表面抗原转阴、滴度下降的效果。药理实验研究也证实了这一点，这都是有数据的。对照组的总有效率为49、33%，舒肝消积丸治疗组总有效率为92、35%。
您的经验方除了同时兼顾清解、补虚、祛瘀三治则，在具体用药方面，有没有您自己独特的经验呢?
周信有：在用药方面，一般补虚之品，还是以培补脾肾为主，补脾必用参术芪，补肾喜用三仙汤，即仙灵脾、仙茅、仙鹤草。当然要据病情的轻重，可在其中灵活选用。五味子也是我喜欢常用的一味药物，但五味子降酶效果，以生用研粉效果为佳。
有湿热证候或瘀胆现象的，方中茵陈可重用40～60克。虚羸不足严重的，如偏阳虚，酌加淫羊藿、仙茅、肉桂等。偏阴虚，酌加生地、枸杞子等。
根据我长期的临床经验，治疗乙型肝炎如单纯从病原学观点，选用对乙肝病毒有抑制作用的苦寒药组方治疗，往往效果不够理想。重用扶正培本，补益肝、脾、肾之品，无论证候表现、肝功化验和免疫指标，一般都得到相应改善。对于肝硬化代腹水，在重用补益脾肾和活血祛瘀之品的基础上，尚须酌加理气利水之品，如大腹皮、茯苓皮、泽泻、白茅根等。
对于乙肝的治疗，您还有什么要补充说明的吗?
周信有：对本病治疗，宏观辨证与微观辨证相结合也很重要，在分析证情时更加准确和深入。如湿热未尽型，其微观表现大多伴有血清胆红素及s克pt的增高。而作为肝炎主症的“乏力”，其程度常与肝功能损害之微观指标相一致。肝功能损害严重的，全身乏力也严重，肝功能稳定或好转时，乏力也减轻。虚瘀癥积型，其胁下癥积的形成，是由于肝络阻塞、结缔组织增生及假小叶生成，肝血流障碍而导致肝脾肿大，这些微观方面的深入分析，常使我在处理肝系疾病，尤其是病情危重时，更能统观全局、深入细致，遣方用药时更具针对性和预见性，从而起到防微杜渐、转危为安的效果。
